Синдром циклической рвоты у взрослых

Эпидемиология синдрома циклической рвоты

Средний возраст начала заболевания составляет 3-7 лет, но CVS был замечен у детей, которые в возрасте 6 дней, и у взрослых, которые так же стары, как 73 лет. Типичная задержка диагноза от начала симптомов 2,7-3 лет. Женщины демонстрируют незначительное преобладание над самцами; отношение женщины к самца 57:43.

Не ясно , как общее условие. Перспективное исследование показало , что 3 в 100000 пять-летние диагностированы с условием. Два опубликованных исследований по детской CVS предполагают , почти 2% детей школьного возраста может иметь CVS. Тем не менее, диагноз является проблематичным и, как знание CVS увеличилось в последние годы, все больше и больше случаев появляются.

Точно определить степень распространения СЦР сложно, поскольку сведений в медицинской литературе мало. Хотя в общем синдром расценивается как редкое состояние, его чаще, чем у взрослых, выявляют у детей. В связи с этим в отношении распространенности СЦР больше известно об исследованиях с перекрестным дизайном, касающихся данного показателя применительно именно к педиатрическому контингенту.

В перекрестном исследовании, информация о котором пришла из Абердина, обнаружили, что из 2165 детей 1,9% отвечали диагностическим критериям СЦР со средней давностью заболевания 5,3 года. В выявленной популяции больных мигрень регистрировали в 2 раза чаще, чем у оставшейся части обследованных. Последнее обстоятельство подкрепляет давно устоявшееся мнение, что эти два состояния взаимосвязаны.

Во втором перекрестном исследовании, предпринятом в Шри-Ланке, оценивали распространенность всех функциональных расстройств кишечника среди 427 подростков в возрасте от 12 до 16 лет. Из пациентов, включенных в исследование, 0,5% соответствовали критериям диагноза СПР. Похожим образом при обследовании 1263 детей в возрасте от 7 до 14 лет в Турции у 1,9% выявили критерии, определяющие СПР, и из них у 29% в семейном анамнезе упоминалась мигрень. Эпидемиология по взрослым менее конкретна, но известно, что средний возраст на начало СЦР взрослых составляет 34 года.

Признаки и симптомы

Страдающие может рвота или тужиться 6-12 раз в час и эпизод может длиться от нескольких часов до более чем три недели , а в некоторых случаях месяцев, со средней продолжительностью эпизода 41 часов. Кислота, желчь и, если рвота тяжелая, кровь может быть рвота. Некоторые больные будут поглощать воду , чтобы уменьшить раздражение желчи и кислоты на пищевод во время рвоты.

Между эпизодами, страдалец, как правило , нормальным и здоровым иначе , но может быть в слабом состоянии усталости или испытывают боли в мышцах . Примерно в половине случаев нападения или эпизоды, происходит в порядке времени , связанные с . Каждая атака стереотипная; то есть, в той или иной личности, сроки, частота и тяжесть приступов аналогично.

Эпизоды могут происходить каждые несколько дней, каждые несколько недель или каждые несколько месяцев. Для некоторых больных, не существует закономерность во времени , которые могут быть признаны. Некоторые страдальцы есть предупреждение о нападении; они могут испытывать продрома , как правило , интенсивная тошнота и бледность , повышенная чувствительность, особенно к свету, хотя чувствительность к запаху, звук, давление и температуру, а также встречным мышечной боли и усталости, сообщается также некоторыми пациентами.

Большинство больных могут определить триггеры , которые могут спровоцировать приступ. Наиболее распространенными являются различные продукты питания, инфекции (например, простуда ), менструация, экстремальные физические нагрузки, недостаток сна, и психологические стрессы , как положительные , так и отрицательные.

Страдалец может быть также светочувствительными ( фотофобия ), звук чувствительных ( phonophobic ) или, реже, температурно или чувствительный к давлению во время приступа. Некоторые больные также имеют сильное желание искупаться в теплой или холодной воде. Некоторые страдальцы сообщают , что они испытывают беспокойное ощущение или жгучая боль вдоль позвоночника, рук и ног , после чего слабость в обеих ногах. Некоторые из этих симптомов может быть из – за обезвоживания , а не основной причиной CVS.

Существующие представления об этиологии недиабетического кетоацидоза (НДК) базируются на понимании главного триггерного фактора, а именно относительного или абсолютного недостатка углеводов и/или преобладания кетогенных аминокислот и жирных кислот при обеспечении энергетических потребностей организма.

Главным фактором, на фоне которого облегчается развитие НДК, является наличие нервно-артритической аномалии конституции. Но любые стрессогенные, токсичные, алиментарные, эндокринные влияния на энергетический метаболизм, даже у детей без нервно-артритического диатеза, могут вызвать развитие ацетонемической рвоты.

Патогенез

Пусковым фактором развития кетоза является стресс с относительным преимуществом контринсулярных гормонов и алиментарные нарушения в виде голодания или чрезмерного потребления жирной и белковой пищи (кетогенных аминокислот) при недостатке углеводов.

Абсолютный или относительный недостаток углеводов служит причиной стимуляции липолиза для обеспечения энергетических потребностей. При усиленном липолизе в печень поступает излишек свободных жирных кислот (СЖК). В печени СЖК трансформируются в универсальный метаболит — ацетил-коэнзим А (ацетил-КоА).

В условиях нормального обмена основным путем метаболизма ацетил-КоА является реакция с оксалоацетатом и дальнейшее участие в цикле Кребса с образованием энергии. Часть ацетил-КоА используется для ресинтеза СЖК и образования холестерина, и только небольшое количество ацетил-КоА идет на образование кетоновых тел.

При усилении липолиза количество ацетил-КоА становится чрезмерным, кроме того, ограничивается его поступление в цикл Кребса в связи с уменьшением количества оксалоацетата, вызванным недостатком углеводов. Также снижается активность ферментов, которые активируют образование холестерина и СЖК. В результате этого остается лишь один путь утилизации ацетил-КоА — кетогенез.

На первом этапе путем конденсации двух молекул ацетил-КоА получается ацетоацетил-КоА, который метаболизируется в ацетоуксусную кислоту. Последняя, в свою очередь, может легко превращаться в другие виды кетоновых тел — ацетон и β-оксимасляную кислоту.

Синтезированные кетоновые тела либо окисляются, либо выводятся из организма человека почками и легкими. Таким образом, кетоз развивается в тех случаях, когда скорость образования кетоновых тел превышает их утилизацию.

Кетоз вызывает ряд неблагоприятных последствий для организма ребенка.

Его компенсация осуществляется за счет гипервентиляции, которая приводит к гипокапнии, вызывающей вазоконстрикцию, в том числе и церебральных сосудов.

Во-вторых, излишек кетоновых тел оказывает наркотическое влияние на центральную нервную систему, вплоть до развития комы. В-третьих, ацетон является жирорастворителем и повреждает липидный бислой клеточных мембран.

Кроме того, для утилизации кетоновых тел необходимо дополнительное количество кислорода, что может приводить к несоответствию между доставкой и потреблением кислорода, то есть содействовать развитию и поддержанию патологического состояния.

Излишек кетоновых тел раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что клинически манифестирует рвотой и абдоминальным болевым синдромом.

Синдром циклической рвоты у взрослых

Перечисленные неблагоприятные эффекты кетоза в сочетании с другими расстройствами водно-электролитного и кислотно-основного равновесия (гипо-, изо- и гипертоническое обезвоживание, метаболический ацидоз вследствие потерь бикарбоната и/или накопления лактата) способствуют более тяжелому течению заболевания, увеличивают продолжительность госпитализации в отделении интенсивной терапии.

Диагностические критерии синдрома циклической ацетонемической рвоты (первичного НДК) определены на международном консенсусе (1994 г.).

  • повторные, тяжелые, отдельные эпизоды рвоты;
  • различной продолжительности интервалы нормального здоровья между эпизодами;
  • продолжительность эпизодов рвоты от нескольких часов до суток;
  • отрицательные лабораторные, рентгенологические и эндоскопические результаты обследования, которые могли бы объяснить этиологию рвоты как проявление патологии органов ЖКТ.
  • рвота характеризуется стереотипией, и каждый эпизод аналогичен предыдущему по времени, интенсивности и продолжительности;
  • приступы рвоты могут заканчиваться спонтанно и без лечения;
  • сопутствующие симптомы включают тошноту, боль в животе, головную боль, слабость, фотофобию, заторможенность;
  • сопутствующие признаки включают лихорадку, бледность, диарею, дегидратацию, чрезмерную саливацию и социальную дезадаптацию;
  • рвотные массы часто содержат желчь (76 %), слизь (72 %) и кровь (32 %).

В клиническом анализе крови специфические изменения отсутствуют. Гемограмма изменяется в зависимости от характера патологии, на фоне которой возник эпизод кетоза. Чаще всего определяются лейкоцитоз, нейтрофилез с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ.

Наиболее типичными изменениями в клинических анализах мочи являются наличие кетонурии от одного плюса ( ) до четырех плюсов ( ) по полуколичественной реакции с нитропруссидом и

глюкозурии. Глюкозурия не является обязательным симптомом, но почти всегда возникает на фоне инфузии растворов глюкозы.

Диагностически значимыми являются результаты биохимического исследования крови. При продолжительной и многократной рвоте вследствие дегидратации происходит возрастание гематокритного показателя и показателя общего белка. При значительном обезвоживании может происходить увеличение содержания мочевины крови свыше 8,8 ммоль/л вследствие преренальной олигоурии и гемоконцентрации.

Для первичных НДК, то есть синдрома циклической ацетонемической рвоты, типичной является нормогликемия или умеренная гипогликемия. Вместе с тем у больных с вторичными НДК, которые возникают на фоне периоперационного стресса и голодания, инфекционных заболеваний, может наблюдаться умеренная гипергликемия, которая иногда достигает 6–10 ммоль/л.

В отличие от диабетических кетоацидозов, она непродолжительна, и показатель глюкозы крови быстро нормализуется на фоне инфузионной терапии. Вдобавок диабетическому кетоацидозу присуща более значительная гипергликемия, которая достигает 12–50 ммоль/л.

Причины синдрома циклической рвоты

Патогенез СЦР понятен не в полной мере, но связь заболевания с мигренью, метаболическими синдромами, дисфункцией оси «гипоталамус-гипофиз», хроническим употреблением марихуаны и нарушением вегетативной регуляции обозначала себя не раз. Развитию СЦР сопутствует высокое эмоциональное напряжение, например, наступление дня рождения, выезд на природу и эмоциональный стресс.

Мигрень

На основании перекрестных исследований, упомянутых выше, доказано взаимоотношение между педиатрическим СЦР и мигренью. Более того, у детей с СЦР выявляется генетический полиморфизм митохондриальной дезоксири-бонуклеиновой кислоты (ДНК), обычно наблюдаемый у взрослых, страдающих мигренью. В последних исследованиях обнаружили, что полиморфизм митохондриальной ДНК 16519Т и 3010А не связан с появлением СЦР у взрослых, однако связь с педиатрической мигренью вновь обозначилась.

Зависимость приступов СЦР от ситуаций, когда повышаются требования к метаболизму, заставила обратить внимание на связь СЦР с митохондрио-патиями, включая синдром в виде митохондриальной энцефаломиопатии с лактатным ацидозом и инсультоподобными приступами (синдром MELAS) и синдром дефицита среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы (синдром MCAD).

Взаимосвязь между митохондриальной ДНК и СЦР подтверждается тем наблюдением, что у детей во время острых атак СЦР в периферической крови обнаруживают повышенные концентрации промежуточных продуктов цикла Кребса, и эта особенность аналогична тому, что наблюдают у людей с известными митохондриальными заболеваниями.

Поскольку взаимосвязь между полиморфизмом митохондриальной ДНК и СЦР у детей установлена, пришли к предположению, что аналогичная ситуация может существовать в отношении СЦР и других митохондриальных наследственных состояний. Последние относятся к редкой патологии. Эти синдромы выявляют посредством анализа митохондриальной ДНК и идентификацией точечных мутаций.

Известно, что повышение концентрации кортикотропин-рилизинг-гормона нарушает процесс опорожнения желудка и наблюдается в периоды эмоционального и физического стресса. Как установлено, СЦР связан с воздействиями и состояниями, которые сочетаются со стимуляцией высвобождения кортикотропин-рилизинг-гормона, а результирующие эндокринные, вегетативные и висцеральные изменения, по-видимому, оказываются следствием центральной активации кортикотропин-рилизинг-гормона.

Синдром циклической рвоты у взрослых

Хотя установление роли повышенной активности кортикотропин-рилизинг-гормона как патогенетического медиатора СЦР еще нуждается в подведении дополнительной научной базы, данная гипотеза подкрепляется тем наблюдением, что у детей с СЦР концентрация кортикотропин-рилизинг-гормона в крови повышена. Более того, ТЦА, часто используемые для лечения СПР, как известно, также подавляют промоутерную активность гена кортикотропин-рилизинг-гормона. Выяснение истиной роли центральной активации кортикотропин-рилизинг-гормона в патофизиологии СЦР требует дальнейшей научной расшифровки.

Марихуана — широко распространенный наркотик, употребляемый во многих странах; только в США риск его использования хотя бы раз в жизни грозит 40% людей. Часто ее применяют в расчете на противорвотное действие, но длительное потребление марихуаны, как замечено, иногда сопровождается специфическим СЦР с болями животе и навязчивой идеей безостановочно мыться.

В одном из исследований с дизайном по типу наблюдения серий случаев в 2004 г. установили, что из 9 больных с неукротимой каннабиноидной рвотой у 7 симптоматика полностью прошла после отказа от марихуаны. Аналогичное наблюдение: у 98 больных, поступивших в больницу с указанием в анамнезе на ежедневное или еженедельное применение марихуаны, наблюдалась неукротимая тошнота с рвотой, болями в животе и навязчивой идеей постоянно мыться.

Патогенез

Диагностика синдрома циклической рвоты

Диагноз СЦР устанавливают на основании анамнеза. Непосредственно для диагностики СЦР никаких специальных исследований нет, но всегда важно исключить ряд хирургических и терапевтических состояний, для которых тошнота и рвота тоже характерны. Настораживающие признаки для того, чтобы задуматься о другой, нефункциональной причине данного расстройства, — рецидивирующая рвота на фоне локализованной, очень сильной боли в животе, примесь крови в рвотных массах, лихорадка, симптомы со стороны ЦНС (менингизм, расстройства зрения и др.).

Необходимо иметь в виду, что лихорадка при СЦР возникать может. Ее причина — в изменении вегетативной регуляции, однако кровь в рвотных массах — серьезный признак, который может свидетельствовать о разрывах слизистой оболочки желудка — синдроме Мэллори—Вейсса. Для того чтобы исключить неукротимую каннабиноидную рвоту, всегда нужно интересоваться у больного, не употребляет ли он марихуану.

При физикальном обследовании нужно обращать внимание на возможные проявления других, в том числе очень редких, причин рвоты, например, болезни Аддисона (пигментация кожи). Также редко встречаются опухоли ствола мозга. Они вызывают рвоту, но практически всегда сопровождаются неврологическими расстройствами и другими объективными признаками.

Первоначальное обследование включает обычный набор анализов, в том числе определение электролитов, печеночных проб, активности панкреатических ферментов и анализ мочи, а у детей список дополняют исследования, направленные на выявление возможных метаболических расстройств (концентрации молочной кислоты, аммония, аминокислот).

Визуализирующие методы требуются не всегда, но их нужно иметь в виду. Нельзя забывать об ограничении лучевой нагрузки и проведении ЭГДС. Если нет никаких настораживающих признаков («красных флажков»), а приступы следуют один за другим через относительно предсказуемые промежутки времени, да еще и с четкими триггерами, диагноз СЦР можно считать установленным.

Критерии диагноза синдрома периодической рвоты у взрослых в соответствии с Римскими рекомендациями III:

  1. Стереотипные приступы рвоты с одинаковым началом (острым) и продолжительностью ({amp}lt; 1 нед)
  2. Три приступа или более за последний год
  3. Отсутствие тошноты и рвоты в межприступные периоды

К дополнительным (малым) критериям относится наличие мигрени у больного или членов его семьи.

Причина CVS не была определена и нет никаких диагностических тестов для CVS. Несколько других медицинские условия, такие как синдром каннабиноидов гиперемезиса , могут имитировать те же симптомы, и это очень важно , чтобы исключить их из. Если все другие возможные причины были исключены, диагноз CVS может быть целесообразным.

После того, как формальные исследования, чтобы исключить был проведены желудочно-кишечный тракт или другие причины, эти тесты не должны повторяться в случае будущих эпизодов.

Хотя существует различие между ранним началом CVS (младенцами и детьми) и поздним началом CVS (у взрослых), существует определенные критерии для оказания помощи в диагностике CVS, а именно:

  1. История трех или более периодов интенсивной, острой тошноты и рвоты неустанных, а также боли в некоторых случаях, продолжительностью от часов до дней и даже недель или месяцев
  2. Вмешательство без симптомов или уменьшенных симптомов интервалов, длительных недель до нескольких месяцев
  3. Есть повторяющиеся циклы периодов (разной продолжительности) с интенсивной / острой тошноты, с или без рвота, с или без сильной боли, а затем периоды снижения симптомов, с последующим постепенным увеличением симптомов CVS, пока она не достигает пика (пик интенсивности, как правило, по отношению к интенсивности цикла).
  4. Исключение метаболических, желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы структурного или биохимического заболевания, например, люди с конкретными физическими причинами (например, кишечной мальротация)

Прогноз

Fitzpatrick и др. (2007) выявили 41 детей с CVS. Средний возраст образца составлял 6 лет в начале синдрома, 8 лет при первой диагностике, и 13 лет в последующей деятельности. Целых 39% детей имели разрешение симптомов немедленно или в течение нескольких недель после постановки диагноза. Рвота была решена во время наблюдения в 61% выборки. Многие дети, в том числе в перечислено группе, по-прежнему имеют соматические симптомы, такие как головная боль (42%) и боль в животе (в 37%).

Циклическая рвота: описание синдрома, причины, симптомы и лечение

Большинство детей, у которых это расстройство промаха в среднем в 24 учебных дней в год. Частота эпизодов выше для некоторых людей во время возбуждения. Благотворительные организации для поддержки страждущих и их семей, а также содействовать распространению знаний о CVS существуют в нескольких странах.

смертность

Существует мало убедительных доказательств смерти в результате заболевания. Тем не менее, в тяжелых случаях потеря жидкости может привести к потенциально опасным для жизни электролитного дисбаланса. Пациент также может стать недоедает, если приступы длятся слишком долго без адекватного пополнения питательных веществ. При наличии адекватных медицинских вмешательств, большинство пациентов могут быть должным образом поддерживаются во время эпизода.

история

Синдром Циклическая рвота была впервые описана в Франции на швейцарский врач Анри Clermond Ломбард и впервые описан в английском языке педиатром Samuel Gee в 1882 году.

Было высказано предположение , что Чарльз Дарвин взрослых болезни могут быть связаны с этим синдромом.

дальнейшее чтение

  • Абу-Арафех, Исхак; Рассел, Джордж (1995). «Синдром Циклическая Рвота у детей». Журнал детской гастроэнтерологии и питания . 21 (4): 454-8. DOI : 10,1097 / 00005176-199511000-00014 . PMID  8583299 .
  • Флейшер, DR (1995). «Синдром циклической рвоты описано». Журнал детской гастроэнтерологии и питания . 21 (Suppl 1): S1-5. DOI : 10,1097 / 00005176-199501001-00003 . PMID  8708859 .
  • Флейшер, Дэвид Р. (июль 2008). «Эмпирические Руководство по управлению циклическом синдромом Рвота» (PDF) . ЛВП : 10355/5142 .
  • Раскин-Вебер, А; Хайман, ПЭ; Cucchiara, S; Флейшер, DR; Hyams, JS; Milla, PJ; Staiano, А (1999). «Детские функциональные расстройства желудочно – кишечного тракта» . Gut . 45 (Suppl 2): II60-8. DOI : 10.1136 / gut.45.2008.ii60 . PMC  1766693 . PMID  10457047 .
  • Sunku, B (июль 2009). «Синдром Циклическая Рвота – расстройство всех возрастов» . Gastroenterol Hepatol (Нью – Йорк) . 5 (7): 507-515. PMC  2886424 .
Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть
Adblock detector