Халазия и ахалазия пищевода у детей

135. Классификация медиастинитов.

Классификация
медиастинита

В
соответствии с этиопатогенетическими
механизмами выделяют первичные
(травматические) медиастиниты при
ранениях органов средостения и вторичные
медиастиниты, обусловленные контактным
и метастатическим проникновением
инфекции из других областей.

По
клиническому течению медиастиниты
могут быть молниеносными, острыми и
хроническими; по характеру воспаления
– серозными, гнойными, анаэробными,
гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические
медиастиниты бывают асептическими и
микробными. Среди асептических
медиастинитов выделяют идиопатические,
ревматические, постгеморрагические
адипозосклеротические и др.; среди
микробных – специфические (туберкулезные,
сифилитические, микотические) и
неспецифические. Острые медиастиниты,
как правило, носят инфекционный характер.

С
учетом тенденции к распространению
различают лимфадениты с
вовлечением клетчатки средостения,
абсцессы и флегмоны средостения, которые
могут быть склонными к ограничению или
прогрессирующими.

По
топографии и анатомической заинтересованности
структур средостения медиастиниты
подразделяются на:

  • передневерхние
    (выше уровня III межреберья)

  • передненижние
    (ниже уровня III межреберья)

  • разлитые
    передние (с вовлечением верхнего и
    нижнего отделов)

  • задневерхние
    (выше уровня V грудного позвонка)

  • задненижние
    (ниже уровня V грудного позвонка)

  • заднесредние

  • разлитые
    задние (с вовлечением верхнего, среднего
    и нижнего отделов)

  • тотальные
    (с распространением на переднее и заднее
    средостение).

Что такое ахалазия

Халазия и ахалазия пищевода у детей

Ахалазия — это нейрогенное заболевание нижнего сфинктера в пищеводе человека, которое способствует нарушению функций данного мышечного клапана.

В большинстве случаев от ахалазии страдают взрослые люди, однако есть случаи, когда данная болезнь выявляется у маленьких деток и даже у новорожденных младенцев.

По свой природе данная патология не очень серьезная, однако ее опасность состоит в том, что ахалазия способна вызвать тяжелые осложнения в состоянии пациента. Чаще всего таковыми являются развитие онкологических заболеваний, хронические боли, изжога и перикардит.

Операции при передних медиастинитах

При
передних ограниченных медиастинитах,
развившихся вследствие ранения грудины
и клетчатки средостения, иногда может
быть применен трансстернальный доступ
к медиастинальному гнойнику с поперечной
стернотомией. При этом помимо полноценного
дренирования абсцесса обязательно
резецируют измененные участки костей.

Определенное
практическое значение имеет предложенный
Маделунгом внеплевральный парастернальный
доступ с резекцией 2-3 реберных хрящей.
Уровень и сторону предстоящего
дренирования определяют с помощью
обзорной рентгенографии грудной клетки
и осторожной межреберно-загрудинной
пункцией переднего средостения.

Халазия и ахалазия пищевода у детей

В
случаях верхнего переднего медиастинита
применяют шейную медиастинотомию. Для
этой цели поперечным разрезом выше
рукоятки грудины вскрывают и дренируют
передний отдел верхнего средостения.
Этим способом можно адекватно дренировать
гнойники, расположенные выше уровня
дуги аорты.

При
переднем нижнем ограниченном медиастините
можно использовать внебрюшинную переднюю
медиастинотомию. Разрезом на уровне
мечевидного отростка, при необходимости
с его резекцией, выделяют и тупо оттесняют
диафрагму книзу. Входят в клетчаточный
слой позади грудины, вскрывают и
опорожняют гнойник, промывают рану и
дренируют ее силиконовыми трубками.

Разлитую
переднюю флегмону средостения дренируют,
комбинируя над- и подгрудинный доступы.

При
верхнем заднем медиастините для
дренирования средостения используют
способ, предложенный В.И.Разумовским
(1899). Техника операции заключается в
следующем. Больной лежит на спине с
подложенным под плечи валиком, голова
его повернута вправо. Из разреза вдоль
переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной
мышцы послойно рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную и вторую фасции
шеи.

При
нижних задних медиастинитах проводится
чрездиафрагмальная медиастинотомия
по Савиных-Розанову. При этом способе
вскрывают брюшную полость верхне-срединным
разрезом. Рассекают треугольную связку
печени и отводят ее левую долю книзу и
вправо, обнажая пищеводное отверстие
диафрагмы. Брюшную полость ограничивают
марлевыми салфетками.

Производят
сагиттальную диафрагмотомию. Пальцем
расслаивают клетчатку и проникают вверх
вдоль пищевода, достигая полости
гнойника. После удаления гноя и введения
дренажа тщательно ушивают разрез
диафрагмы вокруг него для создания
герметизма гнойной полости. Дренируют
поддиафрагмальное пространство.

Схема искривления пищевода при ахалазии

До
настоящего времени сохраняет свое
значение и “классический” способ
задней медиастинотомии по И.И.Насилову
(1888), хотя сам по себе способ довольно
травматичен, а послеоперационная рана
слишком глубока и не всегда обеспечивает
достаточное дренирование. При операции
больной лежит на животе.

Соответственно
локализации гнойника по задней поверхности
груди выкраивается прямоугольный лоскут
в виде створки, основанием обращенный
латерально. Откидывают его кнаружи и
расслаивают длинные мышцы спины.
Поднаскостично резицируют 2-4 ребра на
протяжении 5- 7 см . Пересекают оставшиеся
межреберные мягкие ткани, тщательно
останавливают кровотечение из межреберных
артерий и вен.

В
случае диффузного медиастинита,
развившегося вследствие поздно
распознанного ранения пищевода, применяют
чрезплевральную медиастиотомию по В.Д.
Добромыслову (1900). Техника операции
состоит в следующем. Производят боковую
торакотомию в 5-6 межреберье со стороны
повреждения. Легкое отодвигают кпереди.

Предполагаемое место повреждения
пищевода изолируют салфетками и широко
рассекают медиастинальную плевру. При
наличии раневого дефекта в пищеводе он
герметически ушивается с прикрытием
линии швов лоскутом медиастинальной
плевры. Плевральную полость тщательно
промывают антисептическим раствором
и дренируют.

Сложности
хирургического лечения гнойного
медиастинита обусловлены трудностью
создания условий адекватного дренирования.
Большое признание в последние десятилетия
получил метод герметичного дренирования
средостения с постоянным промыванием
гнойника антисептическими растворами
и активной аспирацией содержимого,
предложенный Н.Н.

Каншиным (1973). Метод
дренирования заключается в использовании
силиконовых двухпросветных дренажных
трубок, вводимых через внеплевральный
доступ с последующей активной аспирацией
гноя с одновременным промыванием полости
антисептическими растворами, растворами
протеолитических ферментов. При средней
скорости вливания 2-3 мл антисептика в
минуту за сутки расходуется от 3 до 5
литров растворов.

Очень важно создание
герметизации полости, что достигается
использованием узких дренирующих
каналов. Аспирация достигается созданием
постоянного разряжения 50- 100 см вод.ст.
По данным самого автора применение
этого метода дренирования позволило
снизить летальность при остром гнойном
медиастините в 3 раза.

При
повреждении пищевода и развитии
диффузного медиастинита (чаще в сочетании
с гнойным плевритом) мы придерживаемся
активной тактики. Время с момента
повреждения не является аргументом для
отказа от торакотомии и полноценного
дренирования средостения, шва пищевода.
Наш опыт показал, что позднее поступление
(время с момента повреждения до
госпитализации более 6 часов) не является
коррелирующим фактором, влияющим на
летальный исход.

Краткосрочная интенсивная
предоперационная терапия, торакотомия
с широким рассечением медиастинальной
плевры, тщательная санация, шов пищевода,
интраоперационное внутривенное введение
кефзола по 4 грамма, рациональное
дренирование клетчатки средостения
двумя силиконовыми трубками с последующим
круглосуточным промыванием, дают больше
шансов чем “слепое” дренирование зоны
повреждения.

Плевральная полость
дренируется отдельной силиконовой
трубкой. При повреждении нижней трети
пищевода, для профилактики рефлюкса
желудочного содержимого, предлагаем
наложение кисетного шва кетгутом на
слизистую пищевода в зоне перехода
последнего в желудок. Выполнение
кисетного шва проводится при установленной
назогастральной силиконовой трубки
диаметром 0,5 см .

Учитывая
значительную тяжесть течения гнойного
медиастинита в до- и послеоперационном
периодах, необходимо применять все
средства интенсивной консервативной
терапии. Важная роль в лечении больных
принадлежит массивной общей
антибактериальной, детоксикационной
и инфузионной терапии, парентеральному
и энтеральному (зондовому) питанию.

Кормление больных через зонд при
повреждении пищевода начинают при
ликвидации застойных явлений в желудке
и восстановлении перистальтики кишечника.
В случае отсутствия травмы пищевода
энтеральное питание начинают на следующие
сутки после операции. Сочетание
энтерального и парентерального питания
у больных с острым медиастинитом дает
возможность обеспечить энергетические
и пластические потребности организма.

Причины

Женщина держится за горло

Нет
никаких конкретных факторов риска для
тимомы.   Для ракатимуса
фактором риска является все, что
увеличивает шансы человека заболеть
раком другой локализации. Хотя факторы
риска часто влияют на развитиерака,
они не вызываютракнепосредственно.
Некоторые люди при наличии факторов
риска, никогда не заболевают раком, а у
других, при отсутствии явно выраженных
рисков, диагностируютрак.

У
люди с тимомой могут наблюдаться
некоторые симптомы. Иногда люди при
тимоме не обнаруживается каких-либо
симптомов. Бывает, что симптомы могут
быть вызваны другим заболеванием, не
связанным с раком. 
Итак, при тимоме
могут беспокоить: 

постоянный кашель; 
-одышка; 

боль или давление в груди;

– мышечная
слабость; 
– птоз век; 
-отеки
конечностей; 
– затрудненное
глотание; 
-анемия; 

частые инфекции; 

усталость; 
-головокружение. 
Ремиссиями
называются отсутствие каких-либо
признаковракав
организме в результате лечения или
спонтанно.   Ремиссия может быть
временной или постоянной.

Понимание
риска рецидива и варианты лечения могут
помочь пациенту чувствовать себя более
подготовленным,
еслираквозвратиться. 
Еслираквозвращается
после первоначального лечения, это
называется рецидивомрака.
Он может вернуться в том же месте (так
называемый местный рецидив), вблизи
первоначального очага (региональные
рецидивы), или в другом месте (отдаленные
метастазы).

Вызывать развитие ахалазии могут следующие факторы:

  • Длительно протекающий воспалительный процесс в зоне желудочно-кишечного тракта.
  • Невылеченные онкологические патологии в пищеводе.
  • Наследственная предрасположенность человека к данной болезни.
  • Сильное психоэмоциональное перенапряжение и стресс.
  • Ожог пищевода.
  • Механическое повреждение пищевода (которое может сопровождаться внутренним кровотечением).
  • Ведение нездорового образа жизни беременной женщины способно вызвать данное заболевание у малыша.
  • Проживание в загрязненной экологической среде.

Степени и симптомы

Выделяют четыре отдельные степени данной болезни:

  1. Первая степень сопровождается потерей эластичности сфинктера пищевода. При этом человек не будет ощущать боли, однако ему может быть неприятно глотать твердую пищу.
  2. Вторая степень протекания способствует началу деформации сфинктера в пищеводе. В таком состоянии у больного может возникать заброс желчи в пищевод, первые спазмы и боли в груди.
  3. Третья степень – это состояние, при котором у человека происходит рубцевание сфинктера. При этом пищевод больного очень сильно расширяется, от чего человек ощущает острую боль.
  4. Четвертая степень считается самой опасной, поскольку слизистая пищевода постоянно подвергается воздействию желудочного сока, в таком состоянии постепенно развивается воспалительный процесс. При этом у больного могут появиться гнойные выделения.

Общее протекание болезни сопровождается следующими симптомами:

  1. Дисфагия – это наиболее частый признак данного заболевания. Он выражается в болезненности и сложности при проглатывании пищи. Во время данного процесса больной может ощущать тупую боль в грудной клетке. Также характерно, что дисфагия будет только обостряться при отсутствии своевременно лечения.
  2. Болевой синдром может быть острым, колющим, давящими или режущим. Иногда также наблюдается приступообразная боль. Возникает данное явление из-за резкого сокращения мышц пищевода. Обостряется боль при переживаниях или переутомлении.
  3. Частое срыгивание может быть довольно болезненным и внезапным. Также иногда срыгивание может сопровождаться изжогой и полноценной рвотой.
  4. Нередко наблюдается кашель, особенно в ночное время.
  5. Больной может резко потерять вес, на лицо будут все признаки истощения организма — слабость, ухудшение аппетита, бледность, потеря трудоспособности, анемия.
  6. Понижение иммунитета, из-за чего больной будет больше подвержен различным респираторным и инфекционным болезням.
  7. Появление неприятного запаха изо рта.
  8. При диагностике УЗИ возможно наблюдение расширения пищевода и уменьшения желудка.
  9. Частая тошнота и ощущение тяжести в пищеводе.

Лечение кист средостения

Схема лечения ахалазии пищевода

Лечебная
тактика в отношении кист средостения
сводится к их хирургическому
удалению в
возможно ранние сроки. Такой подход
является профилактикой развития
компрессионного синдрома, разрыва и
малигнизации кист средостения.

Открытое
удаление кисты
средостения может проводиться путем
продольной стернотомии (при расположении
кисты в переднем средостении), с помощью
переднебоковой торакотомии на стороне
поражения (при боковом расположении
образования), боковой торакотомии (при
локализации опухоли в среднем средостении),
заднебоковой торакотомии (при расположении
кисты в заднем средостении).

Торакоскопическое
удаление кист
средостения также широко и успешно
применяется не только для диагностики,
но и для удаления медиастинальных
образований. В некоторых случаях
используется миниторакотомия с
видеоподдержкой.

У
соматически отягощенных пациентов с
низкими функциональными резервами
методом выбора служит трансторакальная
пункция с дренированием и склерозированием
кисты средостения.
В качестве склерозантов обычно
используется раствор спирта с йодом,
глюкозы.

Методы диагностики и лечения

Чтобы выявить ахалазию, следует пройти осмотр у врача, сдать анализы крови, сделать УЗИ пищевода и эндоскопию. Также врачи рекомендуют проводить и манометрию.

После выявления болезни назначается индивидуальная терапия (она зависит от степени запущенности патологии).

Традиционное лечение направлено на восстановление проходимости сфинктера и устранение боли. Оно предусматривает такое:

  1. Назначение препаратов, которые уменьшают давление в пищеводе. Лучшими из таковых являются Церукал, Нитросорбит.
  2. Назначение успокоительных препаратов (Ново-пассит, валериана, экстракт пустырника).
  3. Соблюдение диетического питания.

Если медикаментозная терапия не помогла, больному назначается хирургическое лечение.

Клиника халазии кардии

Заболевание проявляется рвотой, возникает с первых дней жизни ребенка после кормления. Рвота чаще возникает в лежачем положении ребенка, при крике, плаче.

По
данным отечественной литературы частота
загрудинных зобов среди зобов обычной
локализации в среднем составляет 3-6%.
По мнению некоторых ученых, приблизительно
12-20% всех зобов в той или иной степени
опускаются за грудину. Источником
развития загрудинного зоба является
низко расположенная щитовидная железа.

В
подавляющем большинстве случаев
загрудинный зоб располагается в переднем
средостении. Загрудинный и внутригрудной
зоб чаще располагаются справа
(дифференциально-диагностический
признак).

КЛИНИКА

Клиническая
картина загрудинного зоба складывается
в основном из симптомов, связанных с
компрессией и смещением соседних
анатомических образований и потому
зависит от положения (глубины залегания)
и размеров загрудинного узла. Нарушение
функции щитовидной железы при загрудинном
зобе наблюдается сравнительно редко.
Признаки тиреотоксикоза, как правило,
не резко выражены, их можно отметить у
15% больных.

Ведущими
являются дыхательные расстройства,
которые связаны со сдавлением и смещением
трахеи и крупных бронхов. Расстройства
дыхания всегда более выражены при
односторонних зобах, смещающих трахею
и стенозирующих ее просвет. При
двусторонних зобах происходит постепенное
сдавление просвета трахеи без искривления
ее оси и признаки стеноза наступают
значительно позднее.

У 90 % наблюдавшихся
нами больных с загрудинным зобом основной
жалобой была одышка. Степень нарушения
дыхания может быть различной – от
незначительной до резко выраженной.
Одышка усиливается при физической
нагрузке и перемене положения тела.
Усиление одышки при горизонтальном
положении (без подушки под головой) и
при наклоне кпереди – чрезвычайно
характерные признаки загрудинного
зоба.

Расстройства дыхания иногда
приобретают характер удушья, которое
превалирует в картине заболевания,
имитируя бронхиальную астму. На фоне
резкого сдавления и смещения трахеи
быстрое увеличение загрудинного узла
вследствие кровоизлияния в ткань зоба
может привести к внезапной асфиксии и
смерти. Подобные наблюдения неоднократно
описаны.

Интересно
отметить, что в России первая струмэктомия
была произведена Н. И. Пироговым в 1847 г.
именно по поводу загрудинного зоба,
который вызывал значительное сдавление
трахеи. Вот как описывает это наблюдение
Н. И. Пирогов: “Средняя доля щитовидной
железы, распухшая и оплотновевшая до
величины гусиного яйца, давила на
дыхательное горло и начала уже спускаться
за вырезку грудины…”

Сдавление
крупных бронхов загрудинным узлом может
привести даже к ателектазу соответствующих
участков легкого. Длительно существующий
стеноз трахеи и вызванная им хроническая
дыхательная недостаточность приводят
к нарушению кровообращения и развитию
легочно-сердечной недостаточности, что
раньше называли “механическое
диспноэтическое зобное сердце”.

Загрудинный
зоб при определенных размерах вызывает
сдавление крупных сосудов средостения.
Прежде всего, сдавливаются крупные
вены. В результате нарушения оттока
развивается синдром верхней полой вены
(пастозность лица, шеи, цианоз лица,
набухание шейных вен, усиление венозного
рисунка на передней грудной стенке за
счет компенсаторного расширения
подкожных вен).

Значительно
реже сдавливаются артерии, чаще других
– подключичная артерия. Объективным
признаком такого сдавления является
разница в наполнении пульса и величине
артериального давления на правой, и
левой верхних конечностях.

В
редких случаях загрудинный зоб может
вызвать дисфагию. Надо отметить, что
дисфагия при загрудинном зобе нарастает
крайне медленно и никогда не достигает
такой степени, как при раке пищевода
или кардиоспазме. Однако этот симптом
очень пугает больных и является причиной
обращения к врачу.

Среди
периферических нервов растущим
загрудинным зобом могут быть сдавлены
возвратный нерв, симпатический ствол,
диафрагмальный нерв и плечевое сплетение.
О сдавление возвратного нерва
свидетельствует осиплость. Изменение
голоса может быть результатом не только
сдавления нерва, но и растяжения его
растущим узлом.

Осиплость иногда носит
перемежающийся характер: то усиливается,
то ослабевает. При ларингоскопии можно
обнаружить парез соответствующей
голосовой складки. Многие клиницисты
считают, что клинические признаки пареза
возвратного нерва – несомненное
свидетельство злокачественной природы
процесса.

Схематическое изборажение боли в животе

ДИАГНОСТИКА

Диагностика
загрудинного зоба, как правило, не
представляет трудностей. Проблемы
возникают при диагностике внутригрудных
зобов, которые распознаются только
рентгенологически. Для этого производится
полипозиционная рентгенотомография,
контрастное исследование пищевода,
компьютерная томография. Большую помощь
в диагностике может оказать радионуклидная
сцинтиграфия.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение
загрудинного зоба проводится хирургическим
методом. Угроза асфиксии, наличие
дисфагии и других симптомов сдавления
органов шеи и средостения делают
оперативное вмешательство жизненно
необходимым. Абсолютное большинство
загрудинных зобов удаляется из
кохеровского доступа на шее. Для удаления
внутригрудных зобов требуется
комбинированный шейно-торакальный
доступ.

Профилактика

Чтобы снизить риск развития ахалазии, следует придерживаться следующих рекомендаций:

  1. Своевременно лечить любые заболевания пищеварительного тракта и не допускать их перехода в хроническую форму.
  2. При появлении первых неприятных ощущений при глотании сразу же обращаться к врачу и не заниматься самолечением.
  3. Придерживаться здорового рациона и питания.
  4. Отказаться от курения и употребления спиртных напитков.
  5. Избегать перееданий.
  6. Отказаться от питания всухомятку.

Симптомы и проявления халазии

Халазия имеет следующие особенности своего протекания:

  1. Больного начинает часто беспокоить изжога. При этом выброс желудочного сока в пищевод будет не только вызывать неприятное чувство жжения, но и также болезненность. Более того, характерно, что такая изжога будет провоцировать боль не только во время приема пищи и на голодный желудок, но и также после еды.
  2. Тошнота и рвота – это второй по частоте симптом.
  3. Неприятная отрыжка.
  4. Болезненность после приема пищи.

Особенности лечения

После установления заболевания человеку назначается индивидуальный курс терапии. Во многом он будет зависеть от запущенности патологии, а также причины, которая спровоцировала ее возникновение.

Традиционное лечение предусматривает следующее:

  1. Больному рекомендуется соблюдать постельный режим.
  2. Человеку нужно обязательно придерживаться диетического питания. При этом желательно, чтобы все блюда были теплыми и перетертыми.
  3. Назначение препаратов, которые стимулируют работу желудка (Церукал, Мотилиум).

Таблетки кладут на руку

Лекарства для уменьшения желудочной секреции (Альмагель, Ранитидин).

Врач сайта

Врач сайта: Антон палазников

Врач-гастроэнтеролог, терапевт

Стаж работы более 7 лет.

Профессиональные навыки: диагностика и лечение заболеваний ЖКТ и билиарной системы.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть
Adblock detector