Бужирование пищевода у детей

Описание

Многих людей с заболеваниями пищевода интересует вопрос – что такое бужирование пищевода? Бужирование, как сказано выше, несложное хирургическое вмешательство, которое может использоваться для решения нескольких задач: постановки диагноза и определения степени сужения просвета, профилактики образования стенозов, а также для их лечения и разрыва стриктур в просвете органа.

Проведение расширения при стенозах имеет ряд преимуществ перед методами открытого хирургического лечения:

  • простота и легкость проведения процедуры, не требующая сложной хирургической операции;
  • возможность зрительного контроля над проведением с помощью эндоскопической техники.

Однако данная процедура связана и с рядом недостатков:

  • отсутствие хорошего доступа к стенке органа, что не всегда позволяет правильно оценить степень и протяженность сужения, а также адекватно выполнить его расширение;
  • высокие требования к навыкам хирурга, в связи с частым развитием осложнений при механическом повреждении стенки пищевода.

Процедура проводится с помощью специальных бужей, имеющих форму зонда с дополнительной оптикой и осветительным элементом для обеспечения зрительного контроля над проведением манипуляции, или же без данных устройств. Бужи имеют различный диаметр, что позволяет подобрать их под каждого больного и под каждую степень сужения, помимо этого, они могут быть гибкими или же жесткими.

Бужирование пищевода — это сложная медицинская техника, применяемая для профилактики, лечения, диагностирования патологического сужения просвета стенозированного пищевого тракта. Для проведения процедуры используется специальный инструментарий — буж в виде зонда, оснащенный оптикой и осветительным устройством или без вспомогательной техники. Форма расширителя конусообразная, то есть постепенно расширяемая к верху.

При постепенном введении специального устройства в просвет пищевого тракта происходит медленное расширение суженных участков. Используются разные типы бужей: гибкие или жесткие, которые вариабельны по размерам. Выбор инструмента зависит от характера стеноза.

Перед процедурой определяется величина сужения пищевода рентгеноконтрастным или эзофагогастродуоденоскопическим обследованием. Используются такие методы бужирования:

  1. Слепое расширение. Затем подбирается размерный номер зонда. За одну процедуру, длящуюся 30 минут, используется два зонда. Начинают манипуляцию с меньшего номера, потом берется больший. При повторном сеансе бужирования используют последний буж, а потом новый — следующий по номеру. Метод отличается высоким риском травматизации, поэтому применяется редко.
  2. Эндоскопическое бужирование. Применяется, если есть эксцентричные или стриктурные сужения, «карманы» или другие расширения пищевода перед стенозированным участком. С помощью оптического прибора появляется возможность обойти сложные участки без травмирования пищевого тракта.
  3. Рентгенологичное бужирование. Для проведения манипуляции применяются рентгеноконтрасные бужи струной-проводником из стали. На первом этапе вводится струна. Процесс контролируется рентгеном. Затем продвигается насаженный на струну буж. Процедура опасна из-за риска перфорирования пищевода и облучения пациента с врачом.
  4. Бужирование за нить. Способ требует подготовки. За 7 дней до манипуляции пациенту делают гастрому — отверстие в желудке через переднюю брюшную стенку. Бужирование пищевода основано на проглатывании пациентом нити из капрона с бусиной на конце, употреблении 1 л воды, которая выталкивает буж через гастрому. Но возможны осложнения, сопровождающие создание гастростомы, нежелательное деформирование желудка и пищеварительная дисфункция.
  5. Бужирование по нити. Больной заглатывает нить с бусиной на конце, которая прочно фиксируется в ЖКТ. По нити вводится зонд. Риск такого метода — высокая возможность отклонения бужа из-за недостаточной жесткости нити, используемой в качестве проводника.

Классификация способов бужирования

В зависимости от поставленных задач для каждого конкретного пациента выбирают свой способ расширения:

  • Последовательное применение обычных расширителей. В данном случае применяются обычные бужи с различным диаметром. Одна процедура продолжается полчаса, при этом используют два бужа – меньшего и большего диаметра. Их применяют последовательно – от меньшего диаметра к большему. Процедура повторяется несколько раз до достижения желаемого эффекта. В последнее время, данный метод бужирования используется очень редко в связи с высокой частотой травматизации и риском развития тяжелых нежелательных явлений (разрыв стенки, развитие эзофагита и другое).
  • Расширение с эндоскопическим контролем. Данная разновидность процедуры применяется в случаях «сложного» сужения просвета органа с наличием стриктур и расширений. Гибкий эндоскоп легко проходит через указанные препятствия и позволяет достичь места непосредственного места сужения.
  • Расширение с рентгенологическим контролем. Используют специальные бужи, видимые на рентгенограммах, что позволяет использовать рентгеноскопию для контроля над ходом процедуры. Недостатки данной разновидности аналогичные – высокая частота травматизации, а дополнительно лучевая нагрузка на врача и пациента.
  • Расширение с использованием нити. В этом случае используется специальная нить в качестве проводника для бужа, что позволяет вести его по просвету органа и без зрительного контроля. Однако риск травматизации стенки остается достаточно высоким в связи с излишней мягкостью нити.

Проведение бужирования

Бужирование пищевода у детей

Процедура показана людям, у которых сужение просвета пищевода произошло в результате травмы:

  • химический ожог, спровоцированный проглатыванием щелочных или кислотных составов (сформированный грубоволокнистый шрам перекрывает пищевой тракт);
  • термический ожог (формирование рубца из-за заглатывания горячей еды и питья);
  • механические повреждения (ранения проникающего типа);
  • присутствие в пищеводе инородного тела, закрепившегося на стенках органа;
  • инфекционные заражения пищевода (при формировании гранулемы);
  • стрептококковое, стафилококковое поражение и поражение кишечными микробами (осложненное осадком инфильтрата);
  • пептическая язва (кислотная среда из желудка поднимается в пищевод, провоцируя образование рубцов);
  • хронический эзофагит в острой форме (воспаление);
  • опухоли, перекрывающие или сдавливающие пищевод.

Состояние стеноза имеет и врожденный характер. Частичное или абсолютное заращение пищевода у детей тоже требует проведения процедуры бужирования.

Процедура бужирования достаточно сложна в техническом плане. Лечение длится несколько недель. Точные сроки зависят от того, насколько сложный случай стеноза диагностирован у пациента.

Больной посещает процедуру ежедневно. Во время лечебного сеанса буж вводят в пищевод, постепенно увеличивая время растяжения от нескольких минут до часа. Когда лечение дает выраженный положительный результат, пациента переводят на режим плато: каждый день в течение 15–20 дней на 1– 1,5 часа устанавливают самый крупный буж.

Техника

Перед бужированием в пищевод вводят оптический зонд, чтобы выявить особенности места сужения и его локализацию. Затем врач в индивидуальном порядке подбирает расширитель, обрабатывает его вазелином для легкого скольжения и вводит в пищевод (усилие при введении должно быть минимальным). На первом сеансе буж устанавливают на две минуты. Номер бужа меняют на вышестоящий только тогда, когда предыдущий расширитель входит без затруднений.

Контроль состояния пациента проводят путем ежедневного измерения температуры. Это помогает вовремя предупредить осложнения. Причиной для прекращения сеансов бужирования является температура свыше отметки 37,5С.

Процедура классифицируется как малоинвазивная, но имеет ряд противопоказаний:

  • эзофагит и периэзофагит в острой форме;
  • лихорадка и неудовлетворительное состояние организма на фоне инфекционных поражений и отравлений;
  • медиастинит;
  • злокачественные опухоли;
  • соматические заболевания органов в острой форме;
  • падение свертываемости крови;
  • расстройства психики.

К специфическим противопоказаниям относятся свищи, дивертикулы, полное рубцевание стриктур и перфорация пищевода.

К проведению бужирования имеется ряд показаний, позволяющих применять данную процедуру только по необходимости:

  • Ожоги различного происхождения (химические, термические) с развитием сужения пищевода.
  • Механическое повреждение стенки пищевода в связи с попаданием в просвет инородных тел или при ранениях.
  • Воспалительный процесс в стенке пищевода (инфекционный, аутоиммунный) с развитием сужения.
  • Опухолевые процессы в стенке органа с перекрытием его просвета.
  • Врожденные стенозы или же полное отсутствие просвета.

Рис. 1. Применение нитевидных бужей как проводников для уретральных бужей

Однако, перед проведением процедуры необходимо проверить отсутствие у пациента противопоказаний:

  • Медиастиниты (воспалительный процесс в средостении) в связи с частым развитием побочных эффектов от процедуры в виде усиления воспаления и вовлечения в него стенки пищевода.
  • Острый эзофагит или периэзофагит.
  • Декомпенсированное состояние любого соматического заболевания.
  • Заболевания, связанные с поражением коагуляционных систем крови.
  • Тяжелые психические заболевания.

В случае наличия у пациента данных противопоказаний необходимо или отложить проведение процедуры, или же подобрать ее аналог, разрешенный в данной ситуации.

Проведение бужирования – сложный и длительный процесс, занимающий в зависимости от степени сужения от 4 до 20 сеансов. Каждый сеанс – это 30-60 минут с использованием бужа двух последовательных диаметров. Назначение бужирования – ответственный шаг, допустимый только после полного обследования больного и определения имеющихся показаний и противопоказаний.

Правила проведения процедуры:

  • Эндоскопически осмотреть просвет и определить наличие, протяженность и степень сужения просвета.
  • Подобрать диаметр первого бужа, смазать его вазелином и ввести в просвет пищевода на 2 минуты, в дальнейшем время последовательно увеличивают до получаса.
  • Расширители большего диаметра вводят последовательно, начиная с наименьшего диаметра.
  • Расширитель с максимальным диаметром используют ежедневно на протяжении 30-60 минут в течение полутора-двух недель в завершение курса бужирования.
  • Эффективность процедуры оценивают по возможности проведения бужа №15 в пищевод и в обратном направлении.
  • Ежедневно необходимо контролировать состояние пациента, в особенности оценивая его температуру тела, так как именно ее повышение может свидетельствовать о возникновении наиболее частых воспалительных осложнений.

Очень часто, в случаях наличия врожденных сужений и атрезий, процедура проводится в детском возрасте. В связи с этим, для данной возрастной группы имеются свои правила проведения расширения просвета пищевода:

  • Используются только мягкие бужи с округлым наконечником, что позволяет предупредить перфорацию стенки органа.
  • Начальный диаметр расширителя определяется по возрасту пациента.
  • Буж может помещаться только на время, не превышающее получаса.
  • Процедура не должна выполняться каждый день. Оптимальная частота – один раз в 2-3 дня.
  • Ребенок во время проведения бужирования должен постоянно находиться в лечебном учреждении.

Расширение пищевода бужом выполняется при сужении пищевода, что происходит на фоне врожденных аномалий и приобретенных нарушений.

Техника бужирования применяется в таких случаях:

  • термические ожоги и химическое воздействие на слизистую органа, что приводит к формированию рубца и сужению;
  • механическая травма, застревание инородного предмета или пищи;
  • инфицирование органа на фоне специфических заболеваний, включая сифилис и туберкулез, что приводит к сужению с грануляциями;
  • врожденные или приобретенные кольца Шацкого в пищеводе;
  • пептическая язва, вызванная не леченым рефлюкс-эзофагитом и постоянным забросом кислого содержимого в пищевод;
  • обострение эзофагита по причине постоянного влияния раздражающих факторов на стенки слизистой.

Бужирование пищевода у детей

С диагностической целью эта техника назначается при подозрении на злокачественное новообразование, которое сдавливает пищеводную трубку, и при врожденной атрезии с частичным или полным сращением просвета органа.

Бужирование имеет общие ограничения к проведению:

  • медиастинит с воспалением клетчатки;
  • острый период эзофагита;
  • обострение соматических заболеваний;
  • патологии органов кроветворения с нарушением свертываемости крови;
  • острая инфекция с интоксикацией организма и высокой температурой;
  • психические отклонения с галлюцинациями, речевыми и двигательными нарушениями.

Для выполнения бужирования применяются разные варианты инструментов. Это может быть простой конический буж, рентгеноконтрастный и зонд с оливой. Инструмент изготавливается из металла или пластика. С целью терапевтического и профилактического расширения чаще применяется рентгеноконтрастный зонд со сплошным или продольным каналом.

Эта процедура относится к сложным манипуляциям и проводится в несколько сеансов. Курс лечения подбирается индивидуально, длительность одного сеанса может составлять от 15 до 45 минут. После предварительного обследования органов выбирают номер первого расширителя. С каждым сеансом длительность процедуры увеличивается и применяется зонд большего диаметра.

Правила бужирования пищевода:

  1. Предварительно проводится эзофагоскопия или, по показаниям, другие методы обследования пищевода. Исследование определяет тип и степень стеноза.
  2. Бужирование пищевода после острого ожога следует начинать только после стихания яркой симптоматики.
  3. Буж смазывается вазелином для легкого прохождения по пищеводу.
  4. Первое введение расширителя проводится на 2 минуты, затем сеанс увеличивается на 10-20 минут.
  5. Размер бужа увеличивается с каждым сеансом.
  6. Максимальный номер инструмента вводится на 30 минут ежедневно в течение 14-20 дней.
  7. Контроль эффективности определяется расширителем №15, который должен легко проходить по пищеводу.

Бужирование проводится для профилактики стриктур при термическом или механическом повреждении стенок пищевода.

Процедура выполняется по следующим правилам:

    предварительное эндоскопическое исследование и рентгенография;

  • первый буж вводится на 7 сутки после травмирования пищевода;
  • бужирование проводится до 3 раз в неделю;
  • длительность одного сеанса составляет от 40 до 60 минут.

Бужирование приводится для лечения стеноза, выбор методики будет зависеть от сопутствующего лечения, наличия отягощающих заболеваний и характера нарушения. При свободном прохождении бужа применяется «слепая» техника. Во время процедуры пациент стоит, зонд проводится на всю длину пищевода. Расширение выполняется без анестезии 2 раза в день на протяжении месяца. Введение расширителя с визуализацией предполагает контроль процедуры при помощи эзофагоскопа.

Бужирование пищевода у детей

Особенности проведения бужирования у маленьких детей:

  • применяется только мягкий зонд с круглым наконечником для предупреждения перфорации;
  • дети плотно пеленаются с удержанием головы для исключения резких движений, что может привести к перфорации;

  • максимальная длительность бужирования составляет 30 минут;
  • введение бужа проводится с интервалом в несколько дней;
  • средний курс лечения составляет от 30 до 45 дней;
  • весь курс ребенок находится под наблюдением врача в стационаре;
  • в период лечения назначаются антибактериальные препараты.

Бужирование пищевода показано при сужении его просвета, которое возникает при повреждении. Техника применяется, если произошло:

  • химическое воздействие с ожогами из-за проглатывания кислот или щелочей, в результате чего на месте повреждения слизистой пищевого тракта сформировался грубоволокнистый рубец, приведший к сужению;
  • термическое воздействие с ожогами после проглатывания очень горячих напитков и еды;
  • механическое травмирование, полученное из-за проникающего ранения, застревания инородного тела;
  • инфицирование пищевода, спровоцированное специфичными болезнями, например, туберкулезом, сифилисом, в результате которых формируется сужение в виде гранулемы;
  • инфицирование стрептококковыми, стафилококковыми и кишечными микробами, в результате жизнедеятельности которых образовался инфильтрат, сужающий пищевод;
  • поражение пептической язвой, спровоцированной обратным забросом кислого содержимого из желудка в пищевод, в результате чего появился грубоволокнистый рубец;
  • обострение хронического эзофагита с агрессивным воспалением из-за постоянного воздействия раздражающих факторов.

Виды инструмента

Для бужирования подходят:

  • зонды с оливой;
  • простые конические;
  • полые рентгеноконтрастные.

Зонды могут быть выполнены из пластика или металла. Чаще применяются рентгеноконтрастные расширители, сделанные из поливинилхлорида. Они содержат порошкообразный оксид висмута, который поглощает рентгеновские лучи. Рентгеноконтрастные бужи поставляются комплектом из 17 номеров (№ 8—40), из которых:

  • № 8, 10, 12 являются сплошными;
  • № 14—40 — зонды с продольным каналом в 1—2 мм в центре.

Зонды комплектуются струнами-направителями из металла, оснащенные пружинным наконечником. Преимущество зондов — способность изменять направление движения при подведении к стриктуре.

Осложнения после операции

Проведение бужирования, особенно в случае использования жестких расширителей, ассоциировано с высоким риском развития осложнений. Наиболее опасное из них – это перфорация стенки органа с развитием медиастинита (воспаления средостения) и/или кровотечения из пищеводных вен. Наиболее частое осложнение – это эзофагиты, возникающие в результате механического повреждения слизистой оболочки и развития воспалительного процесса. Парадоксально, но подобное осложнение может привести к увеличению степени стеноза.

Бужирование пищевода с эндоскопическим контролем является одним из наиболее современных методов лечения стенозирующих заболеваний и врожденных сужений просвета пищевода у пациентов всех возрастных групп.

Из негативных последствий после бужирования чаще наблюдается обострение основного заболевания с проявлением выраженной симптоматики. При эзофагите отмечается боль в области грудной клетки, проблемы с глотанием, кровянистые выделения изо рта, также кровь остается на зонде после процедуры. У детей может происходить усиление симптоматики фоновой болезни с нарастанием интоксикации организма. Всегда присутствует риск прободения и перфорации пищевода.

Повреждение может произойти в области физиологического или патологического сужения, что часто происходит при искривленных стенозах. К развитию медиастинита может привести попадание слюны в клетчатку через перфорированную стенку.

Бужирование пищевода у детей

Мероприятия для профилактики осложнений:

  • осторожное введения инструмента;
  • возвращение к зонду меньшего диаметра при появлении боли;
  • проведение процедуры с визуализацией под эндоскопическим контролем.

Риск осложнений минимален и неблагоприятные последствия после лечения встречаются редко, но их необходимо брать во внимание:

  • нарушение целостности стенки пищевода (перфорация);
  • повреждение слизистой оболочки;
  • повреждения мелких сосудов и последующие кровотечения;
  • инфицирование пищевода с сопутствующим развитием эзофагита и периэзофагита;
  • разрывы спайки тракта;
  • рестеноз.

Осложнения возможны и после операции по формированию гастромы (операция сопутствует одному из методов бужирования).

Рецидив относится к осложнениям только косвенно. Но даже при положительном исходе лечения со временем просвет пищевода может снова уменьшиться.

Частым отрицательным последствием является обострение фонового воспаления, например, эзофагита. Это сопровождается болями в спине за грудным отделом, затруднением заглатывания пищи и жидкости, кровянистыми выделениями на зонде.

Другим не менее серьезным последствием является перфорация или прободение пищевода. Процесс сопровождается усилением указанных выше симптомов с повышением температуры, увеличивающимся лейкоцитозом. Перфорация может возникнуть над стриктурой или в самом сужении, что особенно актуально при искривленных стенозах.

  • осторожно вводить бужирующее устройство;
  • при возникновении боли следует взять зонд меньшего диаметра;
  • при безуспешном проведении простого бужирования рекомендуется применить способ с контролем зрения (посредством эзофагоскопа).

Бужирование в лечебных целях

Манипуляция применяется для предотвращения образования стриктуры при механическом и химическом повреждении пищевода. Правила:

  1. перед применением техники пациент проходит рентген и эндоскопическое исследование;
  2. первая процедура проводится в подострый период, то есть с 7-го дня после получения травмы. Если манипуляция вызвана операцией на пищеводе, первая процедура проводится на 10 сутки;
  3. частота — до 3 раз еженедельно;
  4. дительность 45—60 дней.

Процедура нужна для устранения стеноза. Выбор методики основывается на таких факторах, как:

  • характер стриктуры;
  • наличие/отсутствие сопутствующих патологий;
  • этапность лечения.

Если расширитель проходит свободно, применяется «слепой» метод. В течение процедуры больной стоит. Зонд вводится в открытый рот на всю длину пищевода. Частота — до 2 раз каждый день в течение 30 дней и более. Анестезия не делается.

При проведении бужирования под контролем эзофагоскопа используется эластичный зонд. Метод применяется при эксцентрично размещенных рубцовых стенозах. Наркоз не делается.

Расширение по нити применяется при рубцовых и ригидных стенозах. Для этого пациент ложится, а нить проводится в гастростому с последующим выведением через ноздрю под анестезией. Проводник используется при бужировании сложных стриктур.

Сужение пищевода у детей

Бужирование пищевода у детей применяют с целью профилактики развития рубцовых сужений при хим. ожогах или для устранения приобретенных стенозов.

Метод раннего, профилактического Б. пищевода у детей при хим. ожогах был предложен Зальцером (H.Salzer, 1920). Известны различные модификации метода, касающиеся диаметра бужей, длительности их пребывания в пищеводе, сроков Б. и др.

Раннее Б. пищевода показано детям с хим. ожогами II — III степени, причем этот диагноз должен быть подтвержден диагностической эзофагоскопией (см. Пищевод, ожоги у детей). Б. начинают по стихании острых воспалительных явлений — с 6—8-го дня после ожога.

Для Б. пищевода применяют пластмассовые бужи: для детей первого полугодия жизни № 22—24, второго полугодия — № 26—28; 1—3 лет — № 30-32; 3—5 лет — 34-36; 5 — 10 лет — № 38, старше 10 лет — N° 40. С этой же целью М. Г. Загарских предложил трубки из гетерогенной брюшины, которые оставляют в пищеводе на длительный срок. Необходимо Б. начинать всегда с максимального для данного возраста бужа.

Б. проводят в стационаре 3 раза в неделю. Рекомендации оставлять буж на несколько минут, а тем более часов и дней, необоснованны: это тяжело переносится детьми и чревато осложнениями. Длительность Б. определяется глубиной ожога. При ожогах II степени оно ограничивается тремя неделями. Если при контрольной эзофагоскопии в эти сроки обнаруживается полная эпителизация, Б. прекращают.

Последовательные этапы введения металлического бужа для бужирования уретры

При ожогах III степени, когда к концу третьей недели при контрольной эзофагоскопии обнаруживают гранулирующие поверхности, изъязвления, покрытые фибрином. Б. пищевода проводят в течение 6 нед. в стационаре, затем продолжают в амбулаторных условиях — в течение 2—3 мес. один раз в нед., последующие 3 мес.

Противопоказанием к Б. пищевода может быть лишь тяжелейший эзофагит с периэзофагитом, медиастинитом. Необходимо помнить, что при ожоге III степени пропуск двухтрех сеансов Б. может привести к сужению пищевода.

При соблюдении всех изложенных выше правил осложнения (перфорация пищевода, медиастинит) при Б. чрезвычайно редки, выздоровление наступает в 90—97% случаев (С. Д. Терновский с соавт., 1963; А. П. Биезинь. 1966, п др.).

Позднее Б. применяют при наличии рубцового сужения пищевода. Наиболее приемлемым для детей является так наз. бужирование без конца. Другие методики Б. (через рот — вслепую, через эзофагоскоп) не требуют наложения гастростомы. однако опасность такого грозного осложнения, как перфорация пищевода, при них возрастает.

Рис. 7. Бужирование пищевода у детей

Рис. 7. Бужирование пищевода у детей: 1 — основная нить проведена через носоглотку, пищевод, желудок и выведена через гастростому; 2 — основная нить крючком извлечена в виде петли из глотки и выведена изо рта, у входа в нос она пересечена. К ротовому и носовому концам основной нити привязываются концы новой длинной нити. Путем тракции за конец нити, выходящей из гастростомы, ее выводят до тех пор, пока из гастростомы не выйдут оба узла. За узлами старую нить перерезают и удаляют; 3 — после пересечения новой нити у входа в рот через пищевод оказываются проведенными две нити: одна используется для бужирования (конец ее выходит через рот), другая остается для последующего бужирования (основная); 4 — концы нити, проведенной через нос, связываются. К нити, проведенной через рот, привязывают буж и проводят бужирование путем тракции за конец нити, выходящей из гастростомы. Эту нить вместе с бужом после бужирования удаляют.

Методика Б. пищевода у детей за нить имеет некоторые особенности: через 2 нед. после наложения гастростомы через пищевод проводят нить. Для этого ребенку дают проглотить обычную катушечную нить, к-рую он запивает водой. Конец нити проходит в желудок и при открытии гастростомы вымывается наружу. Нить заменяют на толстую шелковую лигатуру, верхний конец к-рой выводят через носовой ход, концы ее связывают и она постоянно находится в таком положении. Во время Б.

меняют эту нить и проводят вторую — через рот, для проведения бужа (рис. 7). При рубцовых сужениях Б. начинают с минимального по размеру бужа. На конце буж имеет петлю, за к-рую его прикрепляют к нити. Нижний конец нити, выходящий через гастростому, натягивают, и буж следует за ней по просвету пищевода. Б.

проводят 2 раза в неделю, постепенно увеличивая диаметр бужа. Некоторые авторы считают целесообразным ретроградное проведение бужа, т. е. из гастростомы (Ф. Н. Доронин, 1961). Длительность Б. пищевода зависит от тяжести и протяженности рубцового процесса, времени его существования и варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев.

После того как сужение устранено, достигнутый эффект контролируют рентгенологически и эзофагоскопией.

Перфорации пищевода при Б. за нить очень редки и связаны с погрешностями техники (форсированное проведение за один сеанс нескольких бужей), реже обусловлены тяжестью рубцового процесса. Хорошие результаты удается получить примерно у 80% больных.

Рис.5. Схема бужирования по проводнику: после введения нитевидного бужа в мочевой пузырь к нему привинчивается толкающий буж и продвигается в мочевой пузырь.

11 Ноября в 21:59 4718

Врожденные сужения пищевода встречаются сравнительно редко (Г. А. Баиров, 1955; Г. А. Баиров, З. А. Трофимова, 1958; Л. А. Ворохобов, 1960; Д. Б. Авидон, Р. Ф. Гармашова, 1960, и др.). Однако эта патология представляет большой практический интерес, так как нарушение нормальной проходимости пищевода, отрицательно сказывающееся па развитии ребенка, бывает трудно для распознавания и лечения.

Сужения пищевода, возникая в процессе эмбрионального развития плода, могут иметь различные анатомические варианты. Наиболее частой является циркулярная форма стеноза, при которой сужение наступает за счет возникшего внутриутробного фиброзного (иногда хрящевого) кольца или гипертрофии мышечной оболочки (Л. А.

Ворохобов, 1962; Bensoi и др., 1962). Место сужения обычно локализуется на границе средней и нижней третей пищевода, но может находиться и в кардиальном отделе. Значительно реже встречается нарушение проходимости пищевода за счет закрывающей просвет пищевода мембраны, которая имеет эксцентрично расположенное отверстие различного диаметра (Т. И.

Морозова, 1960; Grole. a., 1958, и др.). Стеноз может развиться в связи с атипичным расположением слизистой желудка с нижних отделах пищевода. Разрастание слизистой иногда не вызывает клинических симптомов, но в ряде случаев нарушается проходимость пищевода в месте перехода одного вида слизистой в другой (Г. А. Баиров, 1958;

Barett, 1957, и др.). Своеобразный порок развития сосудов — «артериальное кольцо», ведущий к сдавлению пищевода и трахеи, проявляется в раннем грудном возрасте. Несколько видов подобного сужения пищевода считаются тяжелым страданием (А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин, 1955; А. А. Вишневский и др., 1956; А. П. Колесов, Ф. X.

Кутушев, 1958; Bailey, 1955; Gassul, Tell, 1956, и др.). Правостороннее расположение аорты может сопровождаться также несколькими анатомическими вариантами «сосудистого кольца», сдавливающего трахею и пищевод (Gross, 1955). Клиническая симптоматика врожденного сужения пищевода зависит от его степени и варианта порока.

Циркулярные и перепончатые стенозы, которые обычно расположены в средней трети пищевода, вызывают затрудненное глотание пищи. Характерным является срыгивание, рвоты не бывает. Отрыжка возникает во время еды. Выходящая наружу пища мало изменена, не имеет кислого запаха, содержит много слизи и слюны.

Симптомы дисфагии чаще всего выявляются вскоре после рождения (5 из 7 наших наблюдений) или в возрасте 1 года, когда ребенок начинает получать разнообразную пищу. В ряде случаев во время еды наступает полная непроходимость пищевода: проглоченный плотный кусок закрывает место сужения, внедряясь в него.

Закупорка может продолжаться длительное время, и ребенок в таких случаях перестает глотать даже воду. Возникновение рвоты обычно ликвидирует непроходимость, но ребенок после этого некоторое время может принимать только жидкость. В некоторых случаях закупорка пищевода бывает такой стойкой, что рвотные движения не приносят облегчения.

Таких детей доставляют в клинику для экстренной помощи с диагнозом инородного тела пищевода, и только во время экзофагоскопического исследования удается выявить истинную природу обтурации пищевода и удалить застрявшие в нем пищевые массы. Срыгивание у больных с сужением пищевода не сопровождается болевыми ощущениями.

Дети плохо прибавляют в весе, отстают в физическом развитии от своих сверстников. Постепенно у них развивается престенотическое расширение пищевода, которое изредка достигает значительных размеров и приводит к сдавлению трахеи. В таких случаях после приема пищи возникает стридор, цианоз. Нарушение дыхания ликвидируется после отрыжки.

Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании и эзофагоскопии. Аномалийно расположенная слизистая желудка, покрывающая просвет пищевода иногда на значительном протяжении (до уровня бифуркации трахеи), может не вызвать клинических симптомов, и только осложнения (эзофагит, пегатичекжая язва, стеноз, кровотечение) позволяют заподозрить наличие сужения.

Стертые признаки, наблюдающиеся в течение многих лет: жжение в области сердца, изжога, умеренная дисфагия, загрудинный дискомфорт — часто расцениваются неправильно. Однако в ряде случаев признаки сужения пищевода являются ведущим клиническим симптомом. Врожденные сужения кардиального отдела пищевода проявляются обычно в возрасте около 6 мес, так как в это время ребенку назначают более густую пищу, с некоторым трудом проходящую через суженную часть.

Появляется дисфагия. Срыгивание, вначале нечастое, становится упорным, обильным, сопровождает каждое кормление. Отрыжка принимает характер рвоты, которая возникает во время приема пищи или спустя несколько часов. Рвотные массы могут иметь кисловатый, неприятный запах, желчи не содержат. Дети плохо прибавляют в весе, бледны, малоподвижны.

В младшем возрасте они жадно едят, несмотря на срыгивание и рвоту. Становясь старше, они боятся принимать пищу, особенно густую, так как застой ее в пищеводе сопровождается неприятными ощущениями. Полная непроходимость пищевода вследствие закупорки суженного кардиального отдела наблюдается реже, чем при циркулярных сужениях в средних отделах.

Окончательный диагноз обычно устанавливается на основании рентгенологического исследования с контрастным веществом. Клинические проявления сужения пищевода «сосудистым кольцом» зависят от степени сдавления. Тяжело протекающие формы проявляются в первые месяцы жизни. Для этой патологии характерны одновременное нарушение дыхания (одышка, приступы удушья, стридор) и дисфагия.

Обычно вначале обращают внимание на расстройство дыхания, которое усиливается во время кормления ребенка. Сдавление трахеи и аспирация пищевых масс ведут к возникновению повторных тяжелых пневмоний, часто заканчивающихся смертью ребенка. Дисфагические явления стойкие, больной глотает только жидкую пищу.

Во время кормления наступают удушье, кашель. Более старшие дети отказываются от пищи. Постепенно развиваются анемия, истощение. Типичен для стеноза трахеи и пищевода симптом «запрокидывания головы». В таком положении частично расправляется трахея, что облегчает дыхание. Приведенные клинические симптомы позволяют заподозрить сосудистую патологию.

Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование (томография, контрастное исследование пищевода). Рентгенологическое исследование пищевода с контрастной массой проводится в горизонтальном положении ребенка с приподнятым тазом. В качестве контрастного вещества применяют жидкую взвесь бария сульфата на сладком киселе (для детей первых месяцев жизни на грудном молоке).

Снимки делают в двух проекциях при тугом заполнении пищевода и после его опорожнения. Характерным рентгенологическим симптомом для циркулярного стеноза пищевода считается ограниченное его сужение с ровными контурами в виде песочных часов. На боковом снимке протяженность и характер сужения обычно выражены более четко;

престенотическое расширение пищевода всегда отчетливо видно, и оно тем больше, чем выраженнее стеноз и старше ребенок. Перепончатые виды стеноза пищевода на рентгеновских снимках выявляются не всегда. О наличии этой патологии можно судить по расширению верхнего престемотического отдела пищевода и узкому поперечному дефекту наполнения, который встречается на повторных снимках в том же месте ниже границы расширения.

При обтурационном стенозе гипертрофированной, аномально расположенной слизистой желудка рентгенологические симптомы неубедительны. Имеющийся дефект наполнения сходен с циркулярным стенозом, хотя при рентгеноскопии и на повторных снимках в косых проекциях можно уловить прохождение контрастного вещества ниже престенотического расширения тонкой струей вдоль задней стенки пищевода, как бы обтекающей препятствие, расположенное на передней стенке.

Сужение кардиального отдела пищевода дает довольно типичную рентгенологическую картину. На снимках в передне-задней проекции определяется расширенный в нижней трети пищевод, резко переходящий в суженную часть. Контрастное вещество тонкой струйкой протекает в желудок. Стенозированный отдел прослеживается на протяжении 1,5—2 см.

Его диаметр, по нашим данным, равен 0,3—0,5 см. На снимке в боковой проекции рентгенологическая картина стеноза кардиального отдела пищевода видна так же отчетливо. Сужение пищевода аномально расположенными сосудами — «артериальным кольцом» — довольно отчетливо выявляется при контрастном исследовании.

На боковом снимке прослеживается сдавление пищевода сзади на ограниченном участке, который соответствует уровню дуги аорты. На снимках в передне-задней проекции заметно смещение трахеи и пищевода влево. На снимках, произведенных после опорожнения пищевода от контрастного вещества, можно выявить изменения рельефа слизистой.

Подобная рентгенологическая картина указывает на развитие эзофагита. Эзофагоскопическое исследование следует проводить под трахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Исследование показано каждому ребенку с врожденным стенозом пищевода для выяснения степени сужения и состояния слизистой.

При этом можно одновременно проверить способность к расширению суженного отдела пищевода. Циркулярная форма стеноза при эзофагоскопии видна в виде воронкообразного сужения с небольшим по диаметру отверстием, которое не спадается. Слизистая обычно не изменена, иногда она имеет белесую окраску на границе суживающего кольца.

Попытка дальнейшего проведения эзофагоскопа опасна. Для определения эластичности пищевода в месте сужения под контролем эзофагоскопа вводят буж соответствующего диаметра и, если он не встречает сопротивления, начинают курс бужирования. Если ребенок поступает в хирургическое отделение после безуспешно проведенного бужирования, слизистая обычно заметно изменена — видны эрозии, небольшие рубцовые изменения.

Своеобразная картина определяется при мембранозной форме сужения: виден слепо заканчивающийся расширенный отдел пищевода с небольшим отверстием, расположенным несколько эксцентрично. Слизистая пищевода имеет обычный вид. Сужение, вызванное гипертрофированной, аномально расположенной слизистой желудка, при эзофагоскопии выявляется в виде опухолевидного разрастания, расположенного на боковой стенке пищевода.

На слизистой могут быть видны изъязвления. В таких случаях эзофагоскопия нужна для проведения дифференциальной диагностики с неопущением желудка («-короткий пищевод», «скользящая грыжа»), который может вызвать сходную клиническую картину (С. Я. Долецкий, 1962). При осмотре виден переход слизистой желудка на стенку пищевода.

В этой части иногда определяется циркулярный рубец. При кардиостенозе эзофагоскопия нужна не столько для подтверждения диагноза, сколько в целях осмотра слизистой. Выявленные явления эзофагита служат показанием к более длительной предоперационной подготовке. Врожденные сужения пищевода, как правило, требуют хирургического лечения.

Реже применяются консервативные мероприятия. В зависимости от локализации, протяженности и анатомического варианта стеноза предложено несколько методов оперативного вмешательства. При врожденных сужениях консервативные методы обычно приводят только к временному улучшению и редко к полному выздоровлению.

Попытки бужирования можно проводить при легкой степени циркулярного сужения, когда клиническое проявление стеноза непостоянно или возникает поздно, в более старшем возрасте. У таких детей рентгенологически не выявляется значительное престенотическое расширение пищевода. Мы наблюдали только 2 детей с подобным стенозом. Они излечены бужированием. При сужении пищевода к оперативному лечению приступают вслед за установлением диагноза независимо от возраста.

Стоимость процедуры

Стоимость формируется зависимо от количества необходимых процедур, использования эндоскопа, типа применяемых инструментов. Средняя цена на бужирование пищевода в клиниках Москвы составляет 7000 рублей. Цена на эндоскопическое бужирование начинается от 8000 рублей. Стоимость баллонной дилатации начинается от 15000 рублей.

Пищеводный буж можно купить в Интернете в специализированном магазине медицинского инструментария.

Как выполняется бужирование пищевода?

Сужение ануса может иметь как врожденный, так и приобретенный характер. Это происходит по ряду причин, среди которых:

  • травмирование прямой кишки;
  • хронические анальные трещины;
  • повреждение прямой кишки или промежности в результате действия токсических веществ или высоких температур;
  • опухоли, образующиеся из тканей соседних органов, которые оказывают давление на кишечник;
  • парапроктит;
  • опухолевые новообразования;
  • хирургическая операция, проводимая в целях иссечения геморроидальных узлов;
  • облучение;
  • регулярный прием слабительных средств;
  • воспалительные болезни хронического течения;
  • туберкулез кишечника.

Из-за сужения заднего прохода человек испытывает неудобства, особенно во время опорожнения кишечника. Кроме того, при стенозе наблюдаются следующие симптомы:

  • кровотечения из заднего прохода;
  • регулярная задержка стула;
  • выделение стула тонкими полосками;
  • ощущение тяжести в кишечнике после его опорожнения;
  • вздутие живота после каждого приема пищи.

Для расширения диаметра анального канала назначают бужирование. Суть ее заключается во введении в прямую кишку бужа – инструмента в виде трубки, который оставляют на требуемой глубине от получаса до 40 минут. Благодаря этому можно сделать канал более широким и снизить риск рецидива.

Если сузился задний проход, то требуется несколько последовательных процедур бужирования, каждая из которых предполагает введение бужа все большего диаметра. Процедура проводится через каждые 2-3 недели, в зависимости от того, насколько выражено сужение.

Выделяют такие степени стеноза прямой кишки:

  • слабая. В этом случае в анальный канал беспрепятственно вводится указательный палец при условии хорошей смазки;
  • умеренный стеноз. Возникают сложности с введением мизинца, пальца с наименьшим диаметром;
  • тяжелая степень сужения. Палец невозможно ввести в анальный канал даже при хорошей смазке.

Обычно от сужения заднего прохода страдают пожилые люди. У детей подобное явление чаще всего наблюдается в младенческом возрасте.

Обратите внимание! Обычно бужирование проводится при первой и второй стадии стеноза. Тяжелая степень сужения требует хирургического вмешательства – ампутации или резекции прямой кишки.

Правила подготовки

Бужирование прямой кишки после операции по удалению геморроя требует предварительной подготовки. Пациенту следует:

  • вечером, перед запланированной манипуляцией, обязательно провести очищение прямой кишки с помощью клизмы. Также можно приобрести слабительный препарат в аптеке по рекомендации лечащего врача и принять его либо воспользоваться касторовым маслом;
  • отказаться от приема пищи за 6 часов до начала предполагаемой операции;
  • отказаться от приема любой жидкости за 3-4 часа до бужирования.

Соблюдения указанных рекомендаций достаточно для того, чтобы быть полностью готовым к бужированию.

Противопоказания

Сужение заднего прохода после удаления геморроя не всегда может быть скорректировано с помощью процедуры введения бужа в анальный канал. Ряд состояний и болезней не позволяют проводить ее. К ним относятся:

  • неудовлетворительное состояние здоровья пациента;
  • нарушений функций почек;
  • отклонения в деятельности сердечной мышцы;
  • нарушения функций органов дыхания.

Рис. 6. Бужирование пищевода у взрослых бужом с пружинящим проводником.

Все перечисленные факторы являются противопоказаниями к проведению бужирования под общим наркозом.

Обратите внимание! Если манипуляция проводится под каудальной анестезией (это – способ введения раствора местного анестетика в крестцовый канал), то противопоказаний к ее проведению нет.

Ход операции

Как лечить сужение заднего прохода? Бужирование прямой кишки проводится после того, как пациенту будет введен анестетик. Наркоз может быть общим, местным или каудальным, в зависимости от общего состояния больного. Последний способ является оптимальным выбором, так как он не имеет противопоказаний.

Бужирование проводится таким образом:

  • пациент принимает горизонтальное положение;
  • в анальный канал вводится палец в перчатке, предварительно смазанный вазелином. Это позволит специалисту оценить степень стеноза ануса;
  • определив степень сужения анального канала, специалист подбирает буж подходящего диаметра, диаметр которого должен быть немного шире, чем канал;
  • в буж медленно, с осторожностью, подают воздух. Ситуация контролируется для исключения травматизации прямой кишки;
  • после окончательной установки буж оставляют в прямой кишке на 30-40 минут, затем вынимают.

Обычно терапевтический курс состоит из 4-5 процедур, которые проводятся раз в 3-4 дня. По завершению основного курса бужирование проводят раз в неделю для того, чтобы стабилизировать полученный результат. Постепенно, при отсутствии стенозирования, интервал между процедурами достигает 1 месяца.

Продолжительность восстановительного периода зависит от общего состояния пациента, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний или осложнений после операции. Реабилитация не требует нахождения пациента в стационаре, но в течение первых нескольких часов после бужирования он должен оставаться под контролем специалиста.

Для справки. После проведения манипуляции по расширению ануса пациенту необходимо отказаться от пищи, которая раздражает кишечник (соленая, жирная, острая), тщательно соблюдать нормы личной гигиены.

Имея представлением о том, что такое бужирование прямой кишки, можно воспользоваться народными средствами, способствующими расширению ануса, без посещения медицинского учреждения. Следует учитывать, что самостоятельные попытки бужировать анальный канал могут привести к повреждению прямой кишки.

Зачем делают

Прежде всего, нужно знать, что такое бужирование. Бужирование пищевода является направленной медицинской манипуляцией, которая позволяет расширить суженный просвет.

Процесс

Бужирование пищевода — достаточно сложная медицинская техника, которая помогает больным в качестве профилактики, диагностики и лечения.

Перед тем как приступить к процессу пациенту, необходимо измерить размер сужения просвета органа пищеварительной системы. Для этого нужно будет использовать направленное рентгенологическое контрастное и эзофагогастродуоденоскопическое обследование. Бужирование пищевода проводится с использованием специального медицинского инструмента – бужа. Сам буж имеет внешний вид напоминающий зонд.

Он обычно оснащается осветительным элементом и высококачественной оптикой, но может и без дополнительных технических устройств.

В зависимости от тяжести симптомов, характера стеноза в организме пациента, подбирается соответствующий буж.

Слепое расширение. Потом подбирается зонд с подходящим номером. Каждая процедура будет проходить около 30 минут, одновременно используя по 2 зонда. Сначала используется буж меньшего размера, затем следующий элемент с другим порядковым номером. Такой метод способен с большой вероятностью травмировать стенки органа, и связи с этим реже используется.

Бужирование пищевода эндоскопическим методом. Данный метод принято использовать при структурных или эксцентричных сужениях, а также, если у пациента есть образованные углубления или стеноз в пищеводе. При помощи оптического устройства можно обойти сложные пораженные участки, чтобы не травмировать пищевой тракт.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.

×
Рекомендуем посмотреть
Adblock detector